sexta-feira, 9 de agosto de 2013

Transtorno da Personalidade Anti-Social

A característica essencial do Transtorno da Personalidade Anti-Social é um padrão invasivo de desrespeito e violação dos direitos dos outros, que inicia na infância ou começo da adolescência e continua na idade adulta.

Este padrão também é conhecido como psicopatia, sociopatia ou transtorno da personalidade dissocial. U ma vez que o engodo e a manipulação são aspectos centrais do Transtorno da Personalidade Anti-Social, pode ser de especial utilidade integrar as informações adquiridas pela avaliação clínica sistemática com informações coletadas a partir de fontes colaterais. Para receber este diagnóstico, o indivíduo deve ter pelo menos 18 anos (Critério B) e ter tido uma história de alguns sintomas de Transtorno da Conduta antes dos 15 anos (Critério C).

O Transtorno da Conduta envolve um padrão de comportamento repetitivo e persistente, no qual ocorre violação dos direitos básicos dos outros ou de normas ou regras sociais importantes e adequadas à idade. Os comportamentos específicos característicos do Transtorno da Conduta ajustam-se a uma dentre quatro categorias: agressão a pessoas e animais, destruição de propriedade, defraudação ou furto, ou séria violação de regras.

O padrão de comportamento anti-social persiste pela idade adulta. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social não se conformam às normas pertinentes a um comportamento dentro de parâmetros legais (Critério A1). Eles podem realizar repetidos atos que constituem motivo de detenção (quer sejam presos ou não), tais como destruir propriedade alheia, importunar os outros, roubar ou dedicar-se à contravenção.

As pessoas com este transtorno desrespeitam os desejos, direitos ou sentimentos alheios. Freqüentemente enganam ou manipulam os outros, a fim de obter vantagens pessoais ou prazer (por ex., para obter dinheiro, sexo ou poder) (Critério A2). Podem mentir repetidamente, usar nomes falsos, ludibriar ou fingir. Um padrão de impulsividade pode ser manifestado por um fracasso em planejar o futuro (Critério A3).

As decisões são tomadas ao sabor do momento, de maneira impensada e sem considerar as conseqüências para si mesmo ou para outros, o que pode levar a mudanças súbitas de empregos, de residência ou de relacionamentos. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social tendem a ser irritáveis ou agressivos e podem repetidamente entrar em lutas corporais ou cometer atos de agressão física (inclusive espancamento do cônjuge ou dos filhos) (Critério A4).

Os atos agressivos cometidos em defesa própria ou de outra pessoa não são considerados evidências para este quesito. Esses indivíduos também exibem um desrespeito imprudente pela segurança própria ou alheia (Critério A5), o que pode ser evidenciado pelo seu comportamento ao dirigir (excesso de velocidade recorrente, dirigir intoxicado, acidentes múltiplos). Eles podem engajar-se em um comportamento sexual ou de uso de substâncias com alto risco de conseqüências danosas. Eles podem negligenciar ou deixar de cuidar de um filho, de modo a colocá-lo em perigo.

Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social também tendem a ser consistente e extremamente irresponsáveis (Critério A6).

O comportamento laboral irresponsável pode ser indicado por períodos significativos de desemprego apesar de oportunidades disponíveis, ou pelo abandono de vários empregos sem um plano realista de conseguir outra colocação. Pode também haver um padrão de faltas repetidas ao trabalho, não explicadas por doença própria ou na família.

A irresponsabilidade financeira é indicada por atos tais como inadimplência e deixar regularmente de prover o sustento dos filhos ou de outros dependentes. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social demonstram pouco remorso pelas conseqüências de seus atos (Critério A7). Eles podem mostrar-se indiferentes ou oferecer uma racionalização superficial para terem ferido, maltratado ou roubado alguém (por ex., "a vida é injusta", "perdedores merecem perder" ou "isto iria acontecer de qualquer modo").

Esses indivíduos podem culpar suas vítimas por serem tolas, impotentes ou por terem o destino que merecem; podem minimizar as conseqüências danosas de suas ações, ou simplesmente demonstrar completa indiferença. Estes indivíduos em geral não procuram compensar ou emendar sua conduta. Eles podem acreditar que todo mundo está aí para "ajudar o número um" e que não se deve respeitar nada nem ninguém, para não ser dominado.

O comportamento anti-social não deve ocorrer exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia ou de um Episódio Maníaco (Critério D).

Características e Transtornos Associados
Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social freqüentemente não possuem empatia e tendem a ser insensíveis e cínicos e a desprezar os sentimentos, direitos e sofrimentos alheios. Eles podem ter uma auto-estima enfatuada e arrogante (por ex., achar que um trabalho comum não está à sua altura, ou não ter uma preocupação realista com seus problemas atuais ou seu futuro) e podem ser excessivamente opiniáticos, auto-suficientes ou vaidosos.

Eles podem exibir um encanto superficial e não-sincero, ser bastante volúveis e ter facilidade com as palavras (por ex., usar termos técnicos ou jargão capazes de impressionar alguém não familiarizado com o assunto). Falta de empatia, auto-estima enfatuada e encanto superficial são aspectos habitualmente incluídos nos conceitos tradicionais de psicopatia e podem ser particularmente distintivos do Transtorno da Personalidade Anti-Social em contextos forenses ou penitenciários, onde atos criminosos, delinqüentes ou agressivos tendem a ser inespecíficos.

Esses indivíduos podem também ser irresponsáveis e exploradores em seus relacionamentos sexuais. Eles podem ter uma história de múltiplos parceiros sexuais, sem jamais ter mantido um relacionamento monogâmico.

Essas pessoas podem ser irresponsáveis na condição de pai ou mãe, o que se evidencia por desnutrição ou doença em um filho, resultante da falta de cuidados mínimos de higiene, filhos dependendo de vizinhos ou parentes para obter alimento e abrigo, deixar de conseguir alguém para cuidar de um filho pequeno quando o indivíduo está fora de casa, ou repetido esbanjamento do dinheiro necessário para as necessidades domésticas.

Esses indivíduos podem dar baixa com desonra das forças armadas, podem não conseguir se sustentar, podem empobrecer a ponto de não ter onde morar, ou passar muitos anos em instituições penais. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social estão mais propensos do que as outras pessoas na população geral a morrer prematuramente por meios violentos (por ex., suicídio, acidentes e homicídios).

Os indivíduos com este transtorno também podem experimentar disforia, incluindo queixas de tensão, incapacidade de tolerar o tédio e humor deprimido. Eles podem ter, em associação, Transtornos de Ansiedade, Transtornos Depressivos, Transtornos Relacionados a Substâncias, Transtorno de Somatização, Jogo Patológico e outros transtornos do controle dos impulsos.

Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social também têm, freqüentemente, características de personalidade que satisfazem os critérios para outros Transtornos da Personalidade, particularmente Transtorno da Personalidade Borderline, Histriônica e Narcisista.

A probabilidade de desenvolver um Transtorno da Personalidade Anti-Social na vida adulta é maior, se o indivíduo teve precocemente um Transtorno da Conduta (antes dos 10 anos de idade) e um Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade concomitante.

Abuso ou negligência dos filhos, cuidados parentais instáveis ou erráticos ou disciplina parental inconsistente podem aumentar a probabilidade de que o Transtorno da Conduta evolua para um Transtorno da Personalidade Anti-Social.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
O Transtorno da Personalidade Anti-Social parece estar associado com baixa situação sócio-econômica e contextos urbanos. Foram levantadas considerações de que o diagnóstico poderia ser aplicado incorretamente, em alguns casos, em contextos nos quais um comportamento aparentemente anti-social pode fazer parte de uma estratégia protetora de sobrevivência. Ao avaliar os traços anti-sociais, é importante considerar o contexto sócio-econômico no qual os comportamentos ocorrem.

Por definição, o Transtorno da Personalidade Anti-Social não pode ser diagnosticado antes dos 18 anos. O Transtorno da Personalidade Anti-Social é muito mais comum em homens do que em mulheres. Tem havido alguma preocupação de que o Transtorno da Personalidade Anti-Social possa ser subdiagnosticado em mulheres, particularmente em razão da ênfase dada aos componentes agressivos, na definição do Transtorno da Conduta.

Prevalência
A prevalência geral do Transtorno da Personalidade Anti-Social em amostras comunitárias é de cerca de 3% em homens e 1% em mulheres.

As estimativas de prevalência em contextos clínicos têm variado de 3 a 30%, dependendo das características predominantes das populações amostradas. Taxas de prevalência ainda maiores estão associadas aos contextos de tratamento de abuso de substâncias e contextos forenses ou penitenciários.

Curso
O Transtorno da Personalidade Anti-Social tem um curso crônico, mas pode tornar-se menos evidente ou apresentar remissão à medida que o indivíduo envelhece, particularmente por volta da quarta década de vida.

Embora esta remissão apresente uma propensão a ser particularmente evidente com relação a envolver-se em comportamentos criminosos, é provável que haja uma diminuição no espectro total de comportamentos anti-sociais e uso de substâncias.

Padrão Familial
O Transtorno da Personalidade Anti-Social é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com o transtorno do que na população geral. O risco dos parentes biológicos de mulheres com o transtorno tende a ser maior do que para os parentes biológicos de homens com o transtorno.

Os parentes biológicos das pessoas com este transtorno também estão em maior risco para Transtorno de Somatização e Transtornos Relacionados a Substâncias. Dentro de uma família com um membro que apresenta Transtorno da Personalidade Anti-Social, os homens têm, com maior freqüência, Transtorno da Personalidade Anti-Social e Transtornos Relacionados a Substâncias, enquanto as mulheres têm, com maior freqüência, Transtorno de Somatização. Entretanto, nessas famílias, existe um aumento na prevalência de todos esses transtornos, tanto em homens quanto em mulheres, em comparação com a população geral.

Os estudos de adoções indicam que fatores genéticos e ambientais contribuem para o risco deste grupo de transtornos. Os filhos tanto adotivos quanto biológicos de pais com Transtorno da Personalidade Anti-Social têm um risco aumentado para o desenvolvimento de Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtorno de Somatização e Transtornos Relacionados a Substâncias.

Os filhos dados para adoção assemelham-se mais a seus pais biológicos do que a seus pais adotivos, mas o ambiente da família adotiva influencia o risco do desenvolvimento de um Transtorno da Personalidade e psicopatologia correlata.

Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico de Transtorno da Personalidade Anti-Social não é dado a indivíduos com menos de 18 anos, e apenas é dado se existe uma história de alguns sintomas de Transtorno da Conduta antes dos 15 anos. Para indivíduos com mais de 18 anos, um diagnóstico de Transtorno da Conduta somente é dado se não são satisfeitos os critérios para Transtorno da Personalidade Anti-Social.

Quando o comportamento anti-social em um adulto está associado com um Transtorno Relacionado a Substância, o diagnóstico de Transtorno da Personalidade Anti-Social não é feito, a menos que os sinais de Transtorno da Personalidade Anti-Social também tenham estado presentes na infância e tenham continuado até a idade adulta.

Quando o uso de substâncias e o comportamento anti-social iniciaram na infância e continuaram até a idade adulta, tanto um Transtorno Relacionado a Substância quanto um Transtorno da Personalidade Anti-Social devem ser diagnosticados se os critérios para ambos são satisfeitos, embora alguns atos anti-sociais possam ser uma conseqüência do Transtorno Relacionado a Substância (por ex., venda ilegal de drogas ou furtos a fim de obter dinheiro para comprar drogas). O comportamento anti-social que ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia ou Episódio Maníaco não deve ser diagnosticado como Transtorno da Personalidade Anti-Social.

Outros Transtornos da Personalidade podem ser confundidos com o Transtorno da Personalidade Anti-Social, por terem certas características em comum, de modo que é importante distinguir entre esses transtornos, com base nas diferenças em seus aspectos característicos.

Entretanto, se um indivíduo apresenta características de personalidade que satisfazem os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade além do Transtorno da Personalidade Anti-Social, todos podem ser diagnosticados. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social e Transtorno da Personalidade Narcisista compartilham uma tendência a serem insensíveis, volúveis, superficiais, exploradores e destituídos de empatia.

Entretanto, o Transtorno da Personalidade Narcisista não inclui características de impulsividade, agressividade e engodo. Além disso, os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social podem não necessitar tanto da admiração e da inveja dos outros, e as pessoas com o Transtorno de Personalidade Narcisista geralmente não possuem uma história de Transtorno da Conduta na infância ou comportamento criminoso na idade adulta.

Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social e Transtorno da Personalidade Anti-Social compartilham uma tendência para a impulsividade, superficialidade e busca de excitação, sedução, irresponsabilidade e manipulação, mas as pessoas com Transtorno da Personalidade Histriônica tendem a ser mais exageradas em suas emoções e não se envolvem, caracteristicamente, em comportamentos anti-sociais. Os indivíduos com Transtornos da Personalidade Borderline e Histriônica manipulam para obter apoio, enquanto aqueles com Transtorno da Personalidade Anti-Social manipulam para obter vantagens pessoais, poder ou alguma outra gratificação material.

Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social tendem a apresentar menor instabilidade emocional e maior agressividade do que aqueles com Transtorno da Personalidade Borderline. Embora o comportamento anti-social possa estar presente em alguns indivíduos com Transtorno da Personalidade Paranóide, ele geralmente não é motivado por um desejo de obter vantagens pessoais ou de explorar os outros, como no Transtorno da Personalidade Anti-Social, mas é mais freqüentemente devido a um desejo de vingança.

O Transtorno da Personalidade Anti-Social deve ser distinguido do comportamento criminoso visando a ganhos financeiros, que não é acompanhado pelos aspectos de personalidade característicos do transtorno. O Comporta(listado na seção "Outras Condições que Podem ser Foco de Atenção Clínica", pode ser usado para descrever um comportamento criminoso, agressivo ou de outro modo anti-social, que chega à atenção clínica mas não satisfaz todos os critérios paraTranstorno da Personalidade Anti-Social.
Os traços de personalidade anti-social constituem um Transtorno da Personalidade Anti-Social apenas quando são inflexíveis, mal-adaptativos e persistentes e causam prejuízo funcional significativo ou sofrimento subjetivo.

Critérios Diagnósticos para F60.2 - 301.7 Transtorno da Personalidade Anti-Social
A. Um padrão invasivo de desrespeito e violação dos direitos dos outros, que ocorre desde os 15 anos, como indicado por pelo menos três dos seguintes critérios:
(1) fracasso em conformar-se às normas sociais com relação a comportamentos legais, indicado pela execução repetida de atos que constituem motivo de detenção
(2) propensão para enganar, indicada por mentir repetidamente, usar nomes falsos ou ludibriar os outros para obter vantagens pessoais ou prazer
(3) impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro
(4) irritabilidade e agressividade, indicadas por repetidas lutas corporais ou agressões físicas
(5) desrespeito irresponsável pela segurança própria ou alheia
(6) irresponsabilidade consistente, indicada por um repetido fracasso em manter um comportamento laboral consistente ou honrar obrigações financeiras
(7) ausência de remorso, indicada por indiferença ou racionalização por ter ferido, maltratado ou roubado outra pessoa
B. O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade.
C. Existem evidências de Transtorno da Conduta com início antes dos 15 anos de idade.
D. A ocorrência do comportamento anti-social não se dá exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia ou Episódio Maníaco.